03310 Qualitätsprüfung in stationären Pflegeeinrichtungen durch den Medizinischen Dienst
|
Die Qualitätsprüfung durch den Medizinischen Dienst ist in einen sehr differenzierten und umfangreichen Regulierungskontext eingebettet. Gesetzliche Normen, umfangreiche Regelwerke der Vertragsparteien und eine insgesamt rund 150 Seiten starke Ausführungsrichtlinie bilden den Rahmen.
Der Beitrag stellt den rechtlichen Kontext und die zentralen Inhalte der Qualitätsprüfung durch den Medizinischen Dienst in vollstationären Einrichtungen vor. Ziel ist es, die wesentlichen leistungsrechtlichen Qualitätsanforderungen einordnen und bewerten zu können. von: |
Pflege im Fokus
Stationäre Pflegeeinrichtungen unterliegen sowohl einer ordnungsrechtlichen als auch einer leistungsrechtlichen Aufsicht. Die Grundlage im Ordnungsrecht wird von den einzelnen Bundesländern im jeweiligen Landesrecht gelegt und in der Umsetzung durch die zuständigen Aufsichtsbehörden vor Ort ausgestaltet. Es gibt folglich keinen bundesweit einheitlichen Standard aus ordnungsrechtlicher Perspektive. Demgegenüber wird die leistungsrechtliche Qualitätssicherung über die Bundesgesetzgebung im elften Kapitel des SGB XI gesteuert. Aus der Leistungsbeziehung zwischen der Pflegekasse, die für die Erbringung der Pflegeleistungen bezahlt, und der Pflegeeinrichtung, die die Leistungen erbringt, ergibt sich die Legitimation der Überprüfung. Dabei ist zu beachten, dass die Pflegekasse nur für die allgemeinen Pflegeleistungen im Rahmen einer gesetzlich definierten Pauschale aufkommt. Sogenannte Hotelleistungen, also Leistungen für Unterkunft und Verpflegung, und Investitionskosten werden nicht über die Pflegekasse refinanziert. Diese Leistungen sind von der pflegebedürftigen Person zu bezahlen. Sollten die privaten finanziellen Mittel dafür nicht ausreichen, tritt der Sozialhilfeträger ergänzend ein. Die leistungsrechtliche Qualitätsprüfung hat demzufolge die Pflegeleistungen im Fokus und nicht etwa die Qualität der Leistungen aus der Gemeinschaftsverpflegung oder aus der Wäscherei. Diese Bereiche werden nur an den Schnittstellen zur Pflege berührt, auch wenn der Gesetzgeber grundsätzlich die Überprüfung von Unterkunft und Verpflegung in die Regelprüfung mit eingeschlossen hat.
Stationäre Pflegeeinrichtungen unterliegen sowohl einer ordnungsrechtlichen als auch einer leistungsrechtlichen Aufsicht. Die Grundlage im Ordnungsrecht wird von den einzelnen Bundesländern im jeweiligen Landesrecht gelegt und in der Umsetzung durch die zuständigen Aufsichtsbehörden vor Ort ausgestaltet. Es gibt folglich keinen bundesweit einheitlichen Standard aus ordnungsrechtlicher Perspektive. Demgegenüber wird die leistungsrechtliche Qualitätssicherung über die Bundesgesetzgebung im elften Kapitel des SGB XI gesteuert. Aus der Leistungsbeziehung zwischen der Pflegekasse, die für die Erbringung der Pflegeleistungen bezahlt, und der Pflegeeinrichtung, die die Leistungen erbringt, ergibt sich die Legitimation der Überprüfung. Dabei ist zu beachten, dass die Pflegekasse nur für die allgemeinen Pflegeleistungen im Rahmen einer gesetzlich definierten Pauschale aufkommt. Sogenannte Hotelleistungen, also Leistungen für Unterkunft und Verpflegung, und Investitionskosten werden nicht über die Pflegekasse refinanziert. Diese Leistungen sind von der pflegebedürftigen Person zu bezahlen. Sollten die privaten finanziellen Mittel dafür nicht ausreichen, tritt der Sozialhilfeträger ergänzend ein. Die leistungsrechtliche Qualitätsprüfung hat demzufolge die Pflegeleistungen im Fokus und nicht etwa die Qualität der Leistungen aus der Gemeinschaftsverpflegung oder aus der Wäscherei. Diese Bereiche werden nur an den Schnittstellen zur Pflege berührt, auch wenn der Gesetzgeber grundsätzlich die Überprüfung von Unterkunft und Verpflegung in die Regelprüfung mit eingeschlossen hat.
Im ersten Abschnitt sollen zunächst die gesetzlichen Vorgaben im SGB XI näher betrachtet werden. In Abschnitt 2 wird der grundlegende Ablauf und Aufbau der Qualitätsprüfung vorgestellt. In Abschnitt 3 werden inhaltliche Aspekte und ihr Zusammenspiel mit weiteren qualitätssichernden Verfahren diskutiert, bevor im Abschnitt 4 abschließend auf die Qualitätsdarlegung eingegangen wird.
1 Regelungen im SGB XI
Die Pflegeeinrichtungen tragen für die Qualität ihrer Leistungen die Verantwortung und sind gesetzlich zur Umsetzung von qualitätssichernden Maßnahmen verpflichtet (§ 112 SGB XI).
Qualitätsausschuss & MuGs
Das Qualitätsniveau wird im Sinne von Mindestanforderungen auf Bundesebene zwischen den Vertragsparteien vereinbart und in gemeinsamen Maßstäben und Grundsätzen zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität (MuGs) fixiert. Diese werden im Bundesanzeiger veröffentlicht und sind einen Monat später für die Pflegekassen und die Pflegeeinrichtungen verbindlich. Jede Partei kann die Vereinbarungen mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise kündigen. Bis zum Abschluss einer neuen Vereinbarung behält die bestehende Regelung ihre Gültigkeit (§ 113 SGB XI).
Das Qualitätsniveau wird im Sinne von Mindestanforderungen auf Bundesebene zwischen den Vertragsparteien vereinbart und in gemeinsamen Maßstäben und Grundsätzen zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität (MuGs) fixiert. Diese werden im Bundesanzeiger veröffentlicht und sind einen Monat später für die Pflegekassen und die Pflegeeinrichtungen verbindlich. Jede Partei kann die Vereinbarungen mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise kündigen. Bis zum Abschluss einer neuen Vereinbarung behält die bestehende Regelung ihre Gültigkeit (§ 113 SGB XI).