11142 CIRS – Gemeinsames Lernen durch Berichts- und Lernsysteme
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„Aus Fehlern lernen.” Dieses Prinzip steckt in den Berichts- und Lernsystemen des Gesundheitswesens, auch Critical Incident Reporting System oder kurz CIRS genannt. CIRS ermöglicht es allen im Gesundheitswesen Tätigen, aus Berichten von anderen über kritische Ereignisse oder Fehler zu lernen. Durch eine systematische Analyse der Berichte kann Wissen über Ursachen gewonnen werden. Daraus können Präventionsmaßnahmen entwickelt und in der klinischen Praxis etabliert werden. Ziel ist eine Verbesserung der Patientensicherheit. Dieser Beitrag beinhaltet Informationen zu Arten und Eigenschaften von CIRS, zum Ablauf von CIRS und zur Verankerung eines CIRS in der Organisation sowie rechtliche Aspekte. Arbeitshilfen: von: |
1 Hintergrund
Fehler können überall passieren – auch in Gesundheitseinrichtungen. Die Patientenversorgung im Krankenhaus ist durch eine Vielzahl von verflochtenen und unterschiedlichen Abläufen, die Zusammenarbeit von verschiedenen Personen sowie oftmals bestehenden Zeitdruck gekennzeichnet. Damit es nicht zu unerwünschten Ereignissen kommt, ist es notwendig, die Risiken zu kennen und Sicherheitsvorkehrungen zu treffen.
Begriffe
Die wichtigsten Begriffsbestimmungen zu Ereignissen und Fehlern im Kontext der Patientensicherheit sind in Tabelle 1 dargestellt [1]. Darüber hinaus hat sich der Begriff „sicherheitsrelevante Ereignisse” als Überbegriff etabliert.
Die wichtigsten Begriffsbestimmungen zu Ereignissen und Fehlern im Kontext der Patientensicherheit sind in Tabelle 1 dargestellt [1]. Darüber hinaus hat sich der Begriff „sicherheitsrelevante Ereignisse” als Überbegriff etabliert.
Tabelle 1: Begriffsbestimmungen [1]
Begriff | Definition |
|---|---|
unerwünschtes Ereignis (UE) („adverse event”) | ein schädliches Vorkommnis, das eher auf der Behandlung als auf der Erkrankung beruht |
vermeidbares unerwünschtes Ereignis (VUE) („preventable adverse event”) | ein unerwünschtes Ereignis, das vermeidbar ist (Vermeidbarkeit liegt dann vor, wenn ein Fehler das Ereignis verursacht hat) |
kritisches Ereignis („critical incident”) | ein Ereignis, das zu einem unerwünschten Ereignis führen könnte oder dessen Wahrscheinlichkeit deutlich erhöht |
Fehler („error”) | eine Handlung oder ein Unterlassen, bei dem eine Abweichung vom Plan, ein falscher Plan oder kein Plan vorliegt; ob daraus ein Schaden entsteht, ist für die Definition des Fehlers irrelevant |
Beinaheschaden („near miss”) | ein Fehler ohne Schaden, der zu einem Schaden hätte führen können |
Personenbezogene vs. systembezogene Sichtweise
Treten im Rahmen des klinischen Alltagsgeschehens sicherheitsrelevante Ereignisse auf, werden daraus oft Vorwürfe – im Sinne von „Wer hat das gemacht?”, „Wer hat Schuld?” – abgeleitet. Bei dieser Vorwurfshaltung – im Englischen auch mit „naming, blaming, shaming” umschrieben – wird nicht nach Ursachen im Arbeitssystem gesucht, sondern die Ursache des Ereignisses wird auf eine einzelne Fehlhandlung und somit auf eine einzige Person bezogen (z. B. das Verwechseln eines Medikaments bei schlechter Beleuchtung) [2].
Treten im Rahmen des klinischen Alltagsgeschehens sicherheitsrelevante Ereignisse auf, werden daraus oft Vorwürfe – im Sinne von „Wer hat das gemacht?”, „Wer hat Schuld?” – abgeleitet. Bei dieser Vorwurfshaltung – im Englischen auch mit „naming, blaming, shaming” umschrieben – wird nicht nach Ursachen im Arbeitssystem gesucht, sondern die Ursache des Ereignisses wird auf eine einzelne Fehlhandlung und somit auf eine einzige Person bezogen (z. B. das Verwechseln eines Medikaments bei schlechter Beleuchtung) [2].